Je appendektomie řešením ulcerózní kolitidy?
Ulcerózní kolitida (UC) zůstává chronickým onemocněním s proměnlivým průběhem a často omezenými možnostmi léčby. Nové poznatky však naznačují, že roli v jejím vzniku i léčbě by mohl sehrát orgán, který byl dlouhou dobu považován za spíše rudimentární – apendix.
Vztah mezi apendixem a UC byl poprvé popsán v roce 1987, kdy studie odhalila nižší míru apendektomie u pacientů s UC ve srovnání se zdravými kontrolami. Otázkou je, co stojí za touto asociací. Podle několika teorií může apendix fungovat jako rezervoár komensální střevní mikrobioty i jako imunologicky aktivní orgán. Jeho dysfunkce může být jedním z iniciačních míst onemocnění. Zásadní otázkou proto je, zda samotná apendektomie může měnit průběh UC. Studie ACCURE, první mezinárodní randomizovaná kontrolovaná studie hodnotící vliv laparoskopické apendektomie na udržení remise u UC prokázala, že apendektomie významně snižuje roční riziko relapsu (36,4 % vs. 56,1 % u kontrol). Studie PASSION u pacientů se závažnou, na léčbu nereagující UC ukázala, že 30 % nemocných dosáhlo po apendektomii trvalé klinické odpovědi a 17 % endoskopické remise. Nejnovější data ze studie COSTA naznačují, že apendektomie je účinnou a dobře tolerovanou možností i u aktivní, biologiky předléčené UC, kde dosáhla remise u 32,8 % pacientů oproti 12,2 % léčených JAK inhibitorem.
Co přinášejí aktualizované doporučené postupy pro pediatrickou UC z roku 2025?
Pediatrická ulcerózní kolitida představuje specifickou a často náročnější podobu onemocnění než u dospělých. Hluboká znalost problematiky UC v dětském věku je klíčová pro správné vedení léčby i pro hladký přechod pacientů do péče pro dospělé. Zároveň je pro tuto věkovou skupinu dostupné pouze omezené množství schválených terapií, mezi které patří infliximab, adalimumab, vedolizumab, ustekinumab či tofacitinib.
Mezi hlavní změny od posledních doporučení z roku 2016 patří zejména vyšší dávky infliximabu u ambulantní i akutní těžké UC, terapeutické monitorování léčiv (TDM), intenzifikace anti-TNF léčby, role pokročilých terapií, přesnější sekvenování léčby u těžkých stavů a využití střevního ultrazvuku jako moderního nástroje sledování onemocnění.
Vyšší dávkování infliximabu u ambulantní UC: ve většině případů se podává 10 mg/dávka v týdnech 0, 2 a 6, následovaná 10 mg/kg každých 4–8 týdnů pro udržení účinku. Tyto dávky jsou nezbytné pro dosažení nejlepšího klinického a endoskopického výsledku. U nekomplikované UC se doporučuje terapeutické monitorování léčiv před 4. infuzí infliximabu, případně před 3. infuzí infliximabu, pokud se očekává jeho zvýšená clearance.
Co ve skutečnosti znamená terapeutické monitorování léčiv v praxi? Existuje rozsah známý jako „target trough“, což znamená udržování nejnižší koncentrace terapeutického léčiva v krevním oběhu pacienta, aby bylo dosaženo nejlepšího klinického výsledku. Například u nekomplikované UC je target trough ≥25 mg/kg ve 2. týdnu, ≥15 mg/kg v 6. týdnu a 8–10 mg/kg ve 14. týdnu. Nové aktualizované klinické pokyny doporučují, aby u nekomplikované UC monitorovaly cílové hodnoty ve 14. týdnu, aby se zajistilo, že nepřekročí cílový rozsah 8–10 mg/kg.
Doporučený postup léčby akutní těžké pediatrické UC:
· PUCAI skóre (Paediatric Ulcerative Colitis Activity Index) ≥ 65 bodů v 1. dni, methylprednison jako první linie léčby
· PUCAI skóre ≥ 45 bodů ve 3. dni, převedení pacienta do specializovaného centra pro pediatrická IBD
· PUCAI skóre ≥ 65 bodů v 5. dni, zahájení léčby druhé linie: infliximab, cyklosporin nebo takrolimus
Infliximab je doporučován jako preferovaná záchranná léčba druhé linie: 10 mg/kg/dávka v týdnech 0, 1 a 3, následovaná 10 mg/kg každé 2–4 týdny. Takrolimus nebo cyklosporin mohou být použity jako alternativní léky druhé linie, zejména v případě selhání infliximabu.
Nová doporučení také zdůrazňují princip extrapolace, podle něhož lze léky schválené pro adolescenty (>12 let, >40 kg) používat i u mladších dětí (2–12 let, <40 kg). Podkladem je pozorovaná konzistence farmakokinetických parametrů mezi oběma skupinami.
Je u ulcerózní kolitidy vhodná kombinace terapií?
Přestože počet dostupných léčiv roste, míra klinické remise po 1 roce léčby zůstává pod 50 %. Kombinace dvou cílených látek – dvou biologik nebo biologika s malou molekulou – může zvýšit šanci na odpověď díky současnému zacílení více patofyziologických drah a snížení rizika vzniku protilátek. Při výběru terapie by se měly upřednostnit komplementární, nepřekrývající se mechanismy účinku při zachování optimálních bezpečnostních profilů. Nezáleží však pouze na výběru terapií, ale také na načasování jejich podávání a průběžném monitorování pacienta. Například během indukční terapie mohou být oba léky podávány pomocí doplňkového, simultánního nebo sekvenčního indukčního přístupu. Podobně i v případě udržovací terapie mohou strategie zahrnovat vysazení prvního biologického léčiva, pokračování v podávání obou biologických léčiv a udržování prvního biologického léčiva s krátkými, přerušovanými cykly druhé terapie. Pokročilá kombinovaná terapie u UC zůstává z velké části oportunistická a empirická.
Budoucnost je v potenciálu bispecifických protilátek a nanotělísek, které mohou cílit na dvě cesty současně na rozdíl od současných kombinovaných terapií, které se podávají odděleně. Jako slibné se také jeví inovativní návrhy klinických studií, jako jsou např. platformové studie, které umožňují testovat více léčebných postupů současně ve srovnání se společnou placebovou skupinou.
Zdroj
https://www.emjreviews.com/gastroenterology/congress-review/whats-new-in-ulcerative-colitis-j050123/
