Dyspepsie patří mezi nejčastější obtíže v gastroenterologii. Rozlišujeme funkční dyspepsii (FD) a gastroezofageální refluxní chorobu (GERD), přičemž obě jednotky se často překrývají.
- Funkční dyspepsie (FD) je heterogenní onemocnění bez organického nálezu,
které se projevuje bolestí v epigastriu, postprandiální plností, časnou sytostí, nadýmáním
či nauzeou. Na vzniku se podílejí různé faktory, které lze rozdělit do dvou hlavních
skupin:
- Vyvolávající příčiny: dlouhodobý stres, nezdravá strava (fast food, kořeněná jídla, sladkosti, sycené nápoje), drastické diety, nedostatek pohybu, kouření a nadměrná konzumace alkoholu.
- Endogenní faktory: zejména změny složení střevního mikrobiomu, které mohou být i sekundárního charakteru.
- Gastroezofageální refluxní chorobu (GERD) se typicky projevuje pyrózou, regurgitacemi a dysfagií. Funkční složka hraje významnou roli zejména tam, kde refluxní příznaky nejsou podmíněny organickou příčinou, ale poruchou motility.
Strategie léčby funkční dyspepsie a GERD
Léčba funkční dyspepsie (FD) a gastroezofageálního refluxu (GERD) je založena na kombinaci režimových opatření a farmakoterapie, přičemž přístup musí být individualizovaný vzhledem k heterogenitě obtíží.
Pacientům se doporučuje úprava životního stylu: vyhýbat se spouštěčům obtíží (např. kořeněná či tučná jídla, nadměrná konzumace alkoholu, kouření), pravidelný režim stravování v menších porcích a dostatek pohybu. U funkční dyspepsie i GERD má zásadní význam redukce stresu a psychoterapeutické intervence u pacientů s výraznými psychosociálními faktory.
Farmakoterapie je převážně symptomatická a její volba závisí na převažujících projevech onemocnění.
Cinitaprid nové prokinetikum v léčbě funkční dyspepsie a GERD
Cinitaprid je moderní prokinetikum s komplexním farmakologickým profilem. Jeho účinnost vychází z působení na několik typů receptorů:
- agonista serotoninových receptorů 5‑HT4‑‑ hlavní mechanismus účinku, stimuluje motilitu a urychluje vyprazdňování žaludku,
- částečný agonista serotoninových receptorů 5‑HT1‑‑ vysvětluje mírný anxiolytický účinek,
- antagonista serotoninových receptorů 5‑HT2‑‑ výsledkem je antiemetický efekt,
- antagonista dopaminových receptorů D2‑‑ podporuje prokinetický i antiemetický účinek.
Díky tomuto kombinovanému působení má cinitaprid komplexní efekt‑‑ zlepšuje motilitu od dolního jícnového svěrače až po tlusté střevo, tlumí nauzeu a zvracení a přispívá i ke snížení psychické tenze, která bývá často součástí funkčních gastrointestinálních poruch. Tento mechanismus jej odlišuje od ostatních dostupných prokinetik a vysvětluje jeho účinnost jak v léčbě funkční dyspepsie, tak v adjuvantní léčbě GERD.
Dle SPC je cinitaprid indikován k léčbě mírné až středně závažné dysmotilitní dyspepsie a jako adjuvantní terapie gastroezofageálního refluxu u pacientů, u nichž není léčba inhibitory protonové pumpy dostačující. Je považován za bezpečné a dobře tolerované prokinetikum. Podle dostupných klinických dat a publikovaných studií se mohou objevit následující nežádoucí účinky: bolest hlavy, průjem, nevolnost, ospalost, závratě, plynatost, bolest břicha a meteorismus. Významnou výhodou je, že cinitaprid neprodlužuje QT interval a má nižší riziko extrapyramidových nežádoucích účinků ve srovnání s metoklopramidem.
Průjem byl zaznamenán především u pacientů s gastroezofageálním refluxem a u pacientů léčených pro dyspepsii. Ostatní nežádoucí účinky se objevují obvykle v mírné intenzitě a mají přechodný charakter.
Cininitaprid se vyznačuje extrémně rychlou orální absorpcí, která zajišťuje rychlý nástup účinku po podání. Po absorpci dochází k efektivní distribuci v organismu včetně myenterického plexu, což je podkladem jeho prokinetického efektu.
Metabolizace probíhá převážně prostřednictvím enzymatického systému cytochromu P450, zejména izoenzymů CYP3A4 a CYP2C8. Současné podávání cinitapridu s léčivy, která významně inhibují CYP450 (např. silné inhibitory CYP3A4), může změnit jeho farmakokinetiku a ovlivnit klinický účinek.
Klinická účinnost cinitapridu
Multicentrická dvojitě zaslepená studie fáze III (n = 383).
Pacienti byli randomizováni k léčbě cinitapridem 1 mg 3× denně nebo domperidonem 10 mg 3× denně po dobu 28 dnů. Byla prokázána noninferiorita cinitapridu ve zmírnění symptomů (85,8 % vs. 81,8 %). V podskupině se zpomaleným vyprazdňováním žaludku cinitaprid významně zkrátil poloviční evakuační čas (ze 131 na 86,5 min;
p = 0,0002), zatímco u domperidonu nebyl rozdíl signifikantní.
Srovnání s metoklopramidem
Ve studii u pacientů se zpomalenou GIT pasáží (n = 103) byl cinitaprid účinnější než metoklopramid i placebo v návratu k normální defekaci a ve zlepšení postprandiální plnosti, distenze a bolesti břicha. Celková účinnost byla 64 % u cinitapridu oproti 28 % u metoklopramidu (p = 0,004). V samostatné studii u GERD (n = 239) byl cinitaprid po 14 dnech superiorní metoklopramidu v kontrole zvracení (p = 0,031).
Síťová metaanalýza
Metaanalýza 28 studií porovnávala účinek šesti prokinetik: cinitaprid, metoklopramid, mosaprid, domperidon, itoprid a acotiamid. Analýza využila SUCRA metodu, jež určuje pravděpodobnost vyšší účinnosti jednotlivých léčiv. Nejlepší celkovou účinnost prokázaly metoklopramid a cinitaprid, přičemž cinitaprid měl výhodnější bezpečnostní profil. Výskyt nežádoucích účinků byl statisticky významně vyšší u domperidonu (HR 1,847; 95% CI 1,048‑3,318) a numericky vyšší u itopridu ve srovnání s cinitapridem. Autoři však upozornili na nedostatek dlouhodobých dat.
Multicentrická observační studie
Pacienti s FD, GERD a IBS byli léčeni cinitapridem 1 mg 3× denně po dobu 4 týdnů. Výrazné zlepšení symptomů bylo zaznamenáno u 72,6 % pacientů, mírné zlepšení u 26,6 % a méně než 1 % nereagovalo. Výsledky potvrdily rychlý nástup účinku a dobrou toleranci léčby.
Zkušenosti z kazuistik
Kazuistiky dokládají úspěšné využití cinitapridu u refluxní nemoci jícnu (ústup pyrózy a regurgitací), u chronického kašle spojeného s extraezofageálním refluxem (výrazné zmírnění obtíží) i u horní funkční dyspepsie (zlepšení postprandiální plnosti, časné sytosti a epigastrické bolesti). Klinická praxe tak potvrzuje jeho komplexní efekt na symptomy i kvalitu života pacientů.
Závěr
Cinitaprid představuje významné rozšíření terapeutických možností v léčbě funkční dyspepsie a GERD. Díky svému jedinečnému mechanismu účinku, prokázané účinnosti a příznivému bezpečnostnímu profilu má potenciál stát se preferovaným prokinetikem v běžné klinické praxi. Výhodou pro pacienty je navíc jeho dostupnost bez doplatku.
